ALS - Magazine 4 - Janvier 2013

ALS Mag / 27 Dans le domaine de la médecine où les décisions de diagnostic et de thérapeutique s’appuient en particulier sur l’image radiographique, l’image numérique joue un rôle de premier plan. Bénéfi- ciant des avancées en matière d’acquisition et de traitement d’images, elle permet une approche dynamique et adaptée au patient dans la prise de décision collégiale lorsqu’elle est nécessaire. C’est le cas de la radiothérapie externe que nous prenons en illustration. Nous nous fondons ici sur le système Cavcav développé dans une collaboration avec le centre Alexis Vautrin (CAV) à Nancy, destiné à l’aide à l’établissement du traitement en radiothérapie externe. Le problème traité est celui du cancer du cavum (cavités aériennes à l’arrière des fosses nasales), accompagné ou non d’atteintes ganglionnaires, lorsqu’il nécessite ce type de traitement. Il s’agit alors de réaliser un équilibre entre la destruction optimale des tissus malades et la préservation des tissus sains [11]. Une caractéristique de ce domaine est la multi- expertise mise en jeu : celle du radiothérapeute spécialiste de la localisation et celle du radiophy- sicien spécialiste des machines de traitement et des outils de calcul des doses d’irradiation, le tout entrant dans le cadre de protocoles établis. Cette double expertise comporte un caractère général qui doit être modulé par le cas spécifique à traiter et la morphologie du patient. L’image, mentale, réelle ou construite, est présente à chaque étape : J images de radiodiagnostic et de radiologie, J schémas sur lesquels sont reportés les résultats des examens cliniques des atteintes ganglion- naires, J photographies du patient prise dans la position qu’il aura pendant le traitement, J courbes isodoses montrant la répartition des doses de rayonnement dans les tissus, calculées par un système spécifique et qui servent à la validation du plan de traitement, J dessin des volumes à traiter obéissant à une définition normalisée, utile également pour la validation du plan de traitement, comme sur l’image de la figure 13, J images élaborées montrant des propositions de traitement. L’encadré (figure 14) reprend une verbalisation du thérapeute pour la détermination du faisceau latéral à appliquer dans la première phase du traitement (qui s’effectue en trois phases) corres- pondant à une dose d’irradiation cumulée de 0 à 40 Grays. Elle concerne la position de la limite supérieure du champ latéral (lscl). J Si atteinte cérébrale alors lscl à 1 cm au-dessus de la tumeur. J Si atteinte de l’ethmoïde alors lscl à 1 cm au-dessus du planum. J Si lymphome ou enfant ou non atteinte osseuse base du crâne alors lscl sous l’hypophyse. J Par défaut lscl à 1 cm au-dessus du sphénoïde. L’image comme support de raisonnement et de décision Élément de connaissance d’expert Figure 13 Figure 10 Figure 11 Figure 14 L’implantation d’un tel système s’accompagne d’une redéfinition du travail et des connais- sances des opérateurs qui doivent apprendre à lui parler, l’interroger [10] de manière efficace et à interpréter correctement les informations qu’il fournit, mais aussi parce qu’ils doivent expliciter et justifier leurs propres décisions. Le rôle de l’image-explication est essentiel. Un bilan fourni par l’entreprise en 1999 donne les éléments suivants : le développement du système SACHEM dans sa totalité a mobilisé 6 ingénieurs de la connaissance (cogniticiens), 12 experts pour un total de 14 hommes-années sur 6 ans. Il est souligné aussi un gain de productivité, des économies de carburant, une réduction des émissions de CO2, une prolongation de la durée de vie des installations... En 2004, son usage permettait d’économiser plus de 3,5 euros par tonne de fonte (pour 11 millions de tonnes produites sur le seul périmètre d’Arcelor).