ALS - Magazine 4 - Janvier 2013

ALS Mag / 15 Intégration des Images Scanner ou IRM en Fluoroscopie / Angiographie Rotationnelle Les salles dites ‘d’angiographie’ étaient, il y a encore quelques années, à vocation essentiel- lement coronarographique. Elles équipent maintenant de plus en plus les salles d’électrophy- siologie et les dernières générations disposent d’outils qui permettent une navigation assez précise des cathéters dans les cavités cardiaques alors que la fluoroscopie ‘classique’ sans injection n’offre comme seuls ‘guides’ que la silhouette cardiaque et la colonne vertébrale… L’un de ces outils consiste à intégrer une image scanner ou IRM du patient dans la silhouette cardiaque fluoroscopique [17,18] (figure 6) Une autre option consiste à réaliser une angio- graphie rotationnelle du cœur (selon le principe du scanner cardiaque) puis à réaliser la segmentation de la cavité cardiaque d’intérêt qui sera finalement intégrée dans la silhouette cardiaque fluoroscopique. Ces différentes modalités permettent de repérer les ostia des veines pulmonaires et de distinguer la limite entre l’auricule et les veines pulmonaires gauches avec une précision de l’ordre du millimètre sur des études in vitro. Nouvelles technologies Comme on l’aura compris, il s’agit de systèmes très évolutifs au plan technologique et de nouveaux logiciels spécifiques viennent réguliè- rement enrichir la panoplie de ces outils. L’une des technologies les plus prometteuses aujourd’hui est basée sur est le développement des images de cartographie non invasive qui utilisent une électro- cardiographie de 252 électrodes de surface couplée avec un scanner pour cartographier l’activité de la surface épicardique. Parallèlement la robotique, basée sur la navigation des cathéters a distance , équipe déjà de nombreux laboratoires et permet d’éliminer les imperfections d’une manipulation manuelle des cathéters diminuant ainsi le temps de fluoroscopie et la fatigue de l’opérateur. Conclusions Les rythmologues interventionnels ont-ils besoin au quotidien de l’ensemble de ces techniques d’imagerie (incluant l’échocardiographie) ? On peut légiti- mement se poser la question ce d’autant que le facteur économique doit entrer en ligne de compte parallè- lement au bénéfice clinique. Il est certain que chacune de ses techniques a contribué à la progression de la qualité des soins en favorisant l’amélioration de l’une au moins des étapes de ces procédures intervention- nelles, qu’il s’agisse de la navigation dans les cavités cardiaques, de la compréhension du mécanisme des arythmies, de la réduction du temps d’exposition aux rayons X, de la diminution de la durée de la procédure (9) ou, plus globalement du rapport bénéfice/risque. Il n’en est pas moins vrai que des études médico-écono- miques devront être menées à moyen terme pour proposer des soins avec un rapport bénéfice/coût optimisé. Dans cette évaluation, il ne faudra toutefois pas oublier un des acteurs principal après le patient : le médecin ! En effet, la qualité de vie (stress, fatigue…) des médecins qui travaillent en salle d’électrophysio- logie s’est indiscutablement améliorée grâce à toutes ces nouvelles technologies. 1 / PackerDL,StevensCL,CurleyMG,etal. (2002) Intra- cardiac phased-array imaging: methods and initial clinical experience with high resolution, under blood visualization: initial experience with intracardiac phased-array ultrasound. J Am Coll Cardiol 39: 509-16 2 / HsiaHH,CallansDJ,MarchlinskiFE (2003)Characte- rization of endocardial electrophysiological substrate in patients with nonischemic cardiomyopathy and monomorphic ventricular tachycardia. Circulation 108: 704-10 3 / McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, et al. (2003) Differentiation of heart failure related to dilated cardio- myopathyandcoronaryarterydiseaseusinggadolinium- enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 108: 54-9 4 / MarchlinskiFE,CallansDJ,GottliebCD,ZadoE (2000) Linear ablation lesions for control of unmappable ventri- cular tachycardia in patients with ischemic and nonis- chemic cardiomyopathy. Circulation 101: 1288-96 5 / MiljoenH,StateS,deChillouC,etal. (2005)Electroa- natomic mapping characteristics of ventricular tachy- cardia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Europace 7: 516-24 6 / Magnin-Poull I, de Chillou C, Miljoen H, et al. (2005) Mechanisms of right atrial tachycardia occurring late after surgical closure of atrial septal defects. J Cardiovasc Electrophysiol 16: 681-7 7 / Jaïs P, Shah DC, Haïssaguerre M, et al. (2000) Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 101: 2928-34 8 / de Chillou C, Lacroix D, Klug D, et al. (2002) Isthmus characteristicsof reentrantventricular tachycardiaafter myocardial infarction. Circulation 105: 726-31 9 / Takahashi Y, Rotter M, Sanders P, et al. 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(2007) Computed tomography fluoroscopy image integration guided catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 18: 409-14. Bibliographie Figure 6 - Reconstruction scannographique 3D d’une portion d’oreillette gauche vue en coupe. La cartographie d’activation obtenue par CARTO® (carte électrique) est superposée à l’imagerie traditionnelle (carte anatomique).