ALS - Magazine 4 - Janvier 2013

14 / ALS Mag Scanner et Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) (Figure 5) Plusieurs études réalisées avec un scanner et/ou une IRM cardiaques [11] ont montré que la présence de 4 veines pulmonaires était retrouvée chez seulement 65 à 85% des individus. En effet, dans 10 à 20% des cas une veine cardiaque droite surnuméraire est mise en évidence et, dans 3 à 30% des cas, les veines pulmonaires gauches se jettent dans un ostium commun qui lui-même s’abouche dans l’oreillette gauche. D’autres variations anatomiques sont également impor- tantes à connaître lorsque l’on manipule un cathéter dans l’oreillette gauche comme, par exemple, une insertion très antérieure et basse de l’auricule gauche (parfois tout près de l’anneau mitral ou de la veine pulmonaire inférieure gauche) ou l’existence d’une angulation très importante entre l’axe de la veine pulmonaire supérieure gauche et celui du toit de l’oreillette gauche. En utilisant exclusivement un système de carto- graphie tridimensionnel, il peut être difficile d’obtenir une reconstruction parfaitement corrélée à l’anatomie cardiaque, notamment en cas de variation anatomique, lorsque le cathétérisme d’une veine pulmonaire est techniquement difficile ou lorsque son orientation est atypique. Pour éviter des erreurs d’appréciation de l’anatomie cardiaque en salle de cathétérisme, la grande majorité des électrophysiologistes prescrit un scanner une IRM cardiaque avant une procédure d’ablation endocavitaire. Pour les rythmologues interventionnels, l’intérêt clinique de ces examens d’imagerie radiologique « anatomique » ne se limite toutefois pas aux seules structures cardiaques. En effet, des dommages ‘collatéraux’ pouvant compliquer une ablation de fibrillation atriale par la diffusion du courant de radiofré- quence, il est important de connaître les rapports anatomiques pour un patient donné entre l’oreil- lette gauche et les structures voisines comme l’œsophage ou l’arbre bronchique. Avec le nombre régulièrement croissant des procédures d’ablation dans l’oreillette gauche, la grande majorité des publications sur l’imagerie scanner et/ou IRM se sont focalisées sur cette cavité cardiaque. L’obtention d’une reconstruction tridimensionnelle des cavités cardiaques par méthode scannogra- phique et/ou IRM est toutefois également extrê- mement utile dans un certain nombre de situations cliniques et notamment en cas de cardiopathie congénitale complexe, que les patients aient bénéficié ou non d’une réparation chirurgicale. Les versions actuelles des deux systèmes de cartographie cardiaque électro-anatomique (CARTO™ & NavX™/Velocity™) permettent la fusion des images tridimensionnelles electrophy- siologiques obtenues par la reconstruction virtuelle avec celles, anatomiques, préalablement acquises, et provenant de l’imagerie radiologique ‘classique’ (scanner et/ou IRM cardiaques). La première publication [12] sur cette fusion d’image à l’occasion de procédures d’ablation de fibrillation atriale montre une bonne corrélation entre les images avec un écart moyen de 2.1±0.2 mm seulement entre les surfaces des deux cavités tridimensionnelles. Ce travail concernait le scanner cardiaque et le système CARTO™. Des résultats similaires ont été publiés avec l’IRM cardiaque et le même système [13]. L’échographie intracardiaque peut également être utilisée en temps réel avec le système CARTO™ qui dispose, dans certaines versions, d’un logiciel d’intégration des images échographiques qui peuvent être fusionnées avec la reconstruction anatomique virtuelle. Ces fusions d’images apportent un confort visuel per-opératoire appréciable mais il n’y a pas de preuve quant à un apport clinique sur les résultats de la procédure d’ablation elle-même. A l’occasion d’une IRM cardiaque, l’injection de Gadolinium permet de visualiser des zones de rehaussement tardif qui témoignent de la présence de fibrose tissulaire. Cette IRM de contraste permet d’identifier de façon précise les limites d’un infarctus cardiaque mais présente également une valeur diagnostique pour bon nombre de cardiopathies [14] tout en présentant l’avantage de ne pas être un examen irradiant. Au niveau des oreillettes, la mise en évidence des zones de fibroses est soumise à des limites techniques en rapport, notamment, avec la limite de résolution spatiale de l’IRM. La présence de zones de fibrose démasquées par l’IRM cardiaque au niveau de l’oreillette gauche a toutefois fait l’objet de plusieurs publications récentes [15,16]. Celles-ci montrent d’une part une relation inverse entre l’étendue des zones de fibrose préopératoire et le succès de la procédure d’ablation et d’autre part une corrélation entre l’étendue des lésions de radiofréquence autour des veines pulmonaires (documentées par IRM) et le succès de l’inter- vention. Ces résultats monocentriques sont intéressants mais d’autres études sont néces- saires afin de les confirmer. Le rythme cardiaque en images Article > Etienne Aliot & Christian de Chillou Figure 5 - Illustration de la complexité de l’anatomie de l’oreillette gauche. Image tridimensionnelle obtenue à partir d’un scanner injecté de l’oreillette gauche.