ALS - Magazine 4 - Janvier 2013

ALS Mag / 13 Les oreillettes Les 2 oreillettes sont concernées mais l’intérêt actuel se concentre sur l’oreillette gauche, lieu d’ablation spécifique dans le traitement radical de la fibrillation atriale. Il s’agit d’une entité anatomique particulièrement complexe dans laquelle s’abouchent les veines pulmonaires mais également un appendice trabéculé, l’auricule gauche. Pour cette raison, seul un électrophysiologiste expérimenté et rompu à la manipulation de cathéters dans cette oreillette peut repérer de façon fiable la position d’une des sondes dans cette cavité. La seule image fluoroscopique ne permettant pas de distinguer facilement les veines pulmonaires des structures avoisinantes (en particulier l’auricule gauche), différentes technologies ont été développées pour pallier cette difficulté et notamment les systèmes de cartographie et de navigation tridimensionnels. L’intérêt clinique de ces nouveaux outils se trouve renforcé par une publication [1] qui remet en question le fait que l’angiographie de l’oreil- lette gauche soit l’examen de référence pour visualiser l’ostium des veines pulmonaires. En effet, dans cette étude l’angiographie pulmonaire était prise en défaut chez près d’un quart des patients pour déterminer de façon exacte les ostia des veines pulmonaires. Dans les cardiopathies congénitales de l’adulte une anatomie complexe est également souvent observée, tout particulièrement après une réparation chirurgicale comme les interventions de type Senning ou Mustard. Dans de telles circonstances, l’utilisation de l’imagerie cardiaque peut être une aide appréciable pour les rythmologues interventionnels. Cartographie cardiaque en fonction de la cavité cardiaque étudiée et du substrat arythmogène Systèmes de cartographie électro-anatomique (Figures 2 à 4) Les systèmes de cartographie actuels permettent de générer une reconstruction virtuelle tridimension- nelle de chaque cavité cardiaque et donner une information en temps réel sur la position d’un cathéter dans le cœur mais également sur le signal électrique intracardiaque recueilli. Pour créer cette reconstruction virtuelle, le rythmologue interven- tionnel utilise simplement un cathéter avec lequel il ‘balaye’ la cavité cardiaque ciblée. Il existe essentiellement deux systèmes concurrents qui se partagent le marché mondial de la recons- truction cardiaque électro-anatomique : J le système CARTO™ (Biosense Webster, Jonhson &Johnson, Diamond Bar, CA, USA), dont la techno- logie est basée sur une reconnaissance de la position du cathéter de cartographie dans un champ électro-magnétique induit par des plots positionnés sous la table d’examen, J le système NavX™/Velocity™ (St. Jude Medical, Minneapolis, MN, USA) dont le principe repose sur la mesure des variations d’impédance du cathéter de cartographie dans un champ électrique généré par des patchs placés sur le thorax du patient. Les deux systèmes permettent donc une reconstruction tridi- mensionnelle des cavités cardiaques sur laquelle l’information « électrophysiologique » apparait sous la forme d’un codage couleur. Lorsque l’on réalise une cartographie ventriculaire en rythme sinusal, la cartographie d’amplitude des électrogrammes (autrement dit de voltage du signal) recueillis en mode bipolaire fournit une information fondamentale quant à la présence de zones de fibrose myocardique. En effet, les zones de bas voltage (<1,5mV) traduisent la présence d’une fibrose sous-endocardique [4,5] qui forme le substrat aryth- mogène des tachycardies ventriculaires sur cardio- pathie structurelle. Les cartographies réalisées en tachycardie permettent quant à elles la recons- truction des circuits de tachycardie par macro- réentrée les plus complexes à l’étage atrial [6,7] ou ventriculaire [8] et démasquent leurs isthmes protégés dont l’ablation permet la restauration du rythme sinusal. Ces systèmes permettent en outre une navigation intracardiaque en temps réel, ce qui constitue une aide appréciable pour repositionner précisément un cathéter dans une zone d’intérêt, tout en assurant une économie substantielle (-30 à -60%) quant à l’exposition aux rayons X [9,10]. Les ventricules  En cas de tachycardie ventriculaire, il est important pour les cliniciens de rechercher l’existence d’une cardiopathie sous-jacente ainsi que celle d’un substrat arythmogène organique et le cas échéant, de connaître sa localisation précise au niveau du tissu myocardique. Bien entendu, cette information est primordiale chez les patients pour lesquels une ablation endocavitaire de tachycardie ventriculaire est envisagée et elle peut être appréhendée par l’utilisation des systèmes de cartographie cardiaque tridimen- sionnels [2] et/ou par l’imagerie par résonance magnétique cardiaque [3]. Figure 3 Reconstruction virtuelle tridimensionnelle (système CARTO™) d’une oreillette gaucheencoursde tachycardieatriale.Lecodagecouleur indique lesensdepropa- gation du front de dépolarisation (du rouge au jaune, puis au vert, au bleu et enfin au violet).Lesflèchesblanchesschématisent lecircuitde la tachycardiequisepropage avec une rotation horaire autour de l’anneau mitral et de façon antihoraire autour des veines pulmonaires droites en passant par le toit de l’oreillette gauche. Figure 4 Reconstruction virtuelle tridimensionnelle (système NavX™/Velocity™) d’une oreillettegaucheencoursdefibrillationatriale.Lecodagecouleur indique l’intensité croissante du caractère fractionné des EGM (électrogrammes) endocavitaires (du blanc au rouge, au jaune, puis au vert, au bleu et enfin au violet). Ces sites repré- sentent des zones cibles et les points bruns foncés, rouges et jaunes indiquent les endroits où le courant de radiofréquence a été appliqué dans le cadre de l’ablation d’une fibrillation atriale persistante. Figure 2 Cartographie d’activation d’une tachycardie ventriculaire post infarctus. En bas : tracé ECG d’une tachycardie ventriculaire qui est interrompue après quelques secondes d’ablation par radiofréquence. A gauche : le cheminement de la tachycardie au sein du ventricule gauche décrit une rotation horaire autour d’une zone de bloc de conduction (matérialisé par un trait jaune sur les petits schémas A à D). Les schémas tricolores montrent la progression de la zone de dépolarisation (qui apparaît en rouge) au cours du temps dans le cycle de la tachycardie. Au centre : sur le schéma multicolore, le dégradé de couleur, du rouge au violet (en passant successivement par le jaune, le vert et le bleu) traduit la chronologie de l’activation ventriculaire en tachycardie. L’influx traverse un couloir (ou isthme) entre 2 zones de bloc de conduction. Une ablation par cathéter radiofréquence au niveau de cet isthme arrête la tachycardie.