ALS - Magazine 1 - Décembre 2009

6 / ALS Mag Article > Anévrismes Il y a douze ans, à Nancy, était installé dans les locaux du CHU le premier appareil au monde capable de délivrer cette vision en trois dimensions des vaisseaux sanguins de notre cerveau. Depuis, cette image a fait le tour du monde. Elle nous est commune. Mais c’est effectivement dans le service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique de Nancy, dirigé à l’époque par le Pr Luc Picard, que fut réalisée, en conditions cliniques, la première angiographie 3D et que les premiers patients purent en bénéficier. Impossible d’imaginer, aujourd’hui, traiter un anévrisme sans angiographie 3D. L’exploration tridimentionnelle de ces vaisseaux dont le diamètre est de l’ordre de 200 microns a permis depuis 1997 de faire progresser la fabrication des microcathéters, qui sont de plus en plus en plus fins et performants. Ces microcathéters peuvent naviguer à l’aide de microguides dans des vaisseaux cérébraux de tailles inframillimétriques. Les avancées des matériaux d’occlusion, d’embolisation, de dilatation ou de désobstruction permettent de traiter une grande variété de lésions avec plus de sécurité. Parallèlement, la compréhension des pathologies vasculaires cérébrales s’est améliorée, ce qui permet de mieux orienter les choix thérapeutiques. Et la révolution numérique s’est poursuivie… et même amplifiée. Au rythme de quasiment une opération par jour, le service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique, dans lequel exerce René Anxionnat, a eu l’occasion d’affiner ses pratiques et ses connaissances de l’anévrisme au cours des années. La rupture d’anévrisme intracrânien (Fig 1) est une pathologie grave et fréquente qui nécessite une prise en charge urgente. L’occlusion de l’anévrisme rompu, donc extrêmement fragile, est indispensable pour éviter une nouvelle rupture aux conséquences cliniques gravissimes. Cette occlusion, longtemps chirurgicale, est actuellement le plus souvent réalisée par voie endovasculaire. Par une simple ponction artérielle au pli de l’aine, un microcathéter est guidé sous contrôle angiographique dans des vaisseaux dont la taille varie entre 2 et 4 mm jusqu’à la poche anévrismale. Cette poche est alors obstruée par des coils en platine (Fig 2). Ces coils ont l’apparence de petits ressorts extrêmement souples qui vont rester à demeure et être progressivement incorporés par la paroi vasculaire. Leur diamètre varie entre 1,5 et 20 mm, le choix étant adapté à la taille de l’anévrisme. Il est souvent nécessaire de placer plusieurs coils au sein de l’anévrisme pour l’occlure complètement (Fig 3). 3% des français sont porteurs d’anévrismes non rompus À côté des anévrismes intracrâniens rompus, il est de plus en plus fréquent de mettre en évidence, grâce à des examens d’imagerie, des anévrismes non rompus, souvent découverts par hasard. La fréquence de ces anévrismes non rompus dans la population générale est estimée à environ 3%. D’après les données récentes de la littérature médicale, le risque hémorragique de la plupart de ces anévrismes est faible et dépend notamment de leur taille et de leur localisation. Dans chaque cas, les avantages et les risques du traitement doivent donc être soigneusement pesés et expliqués clairement au patient. Si certains de ces anévrismes découverts fortuitement doivent êtres traités, beaucoup ne nécessitent qu’une simple surveillance en imagerie. L’urgence… en cas d’accident vasculaire ! L’accident vasculaire cérébral est une source importante de handicap. Il est le plus souvent dû à l’obstruction brutale d’une artère cérébrale ayant pour conséquence un défaut d’alimentation d’une partie du cerveau (Fig 4). Cela se traduit le plus souvent par la paralysie d’un hémi-corps. Cette paralysie qui risque d’être définitive peut être améliorée en rétablissant rapidement la circulation dans l’artère obstruée. En pratique l’obstruction doit être levée dans les 3 à 4 premières heures c’est à dire avant l’installation de lésions cérébrales irréversibles. Dans ce court intervalle de temps, le patient doit être adressé dans une unité neurovasculaire qui pratique ces désobstructions appelées thrombolyse. Il y sera examiné, passera une IRM et si l’indication se confirme, sera traité par thrombolyse (La thrombolyse consiste à désagréger les caillots qui obstruent les vaisseaux sanguins). Le raccourci « time is brain » rend bien compte de l’importance de l’organisation du circuit du patient de façon à aller le plus vite possible. La thrombolyse peut être réalisée par voie veineuse ou, dans certains centres hautement spécialisés comme Nancy, par voie artérielle. L’indication de l’une ou l’autre technique dépend, notamment, de la localisation de l’obstruction et de son étendue. Cette désobstruction est obtenue par des moyens chimiques ou par des outils mécaniques qui sont introduits par voie endovasculaire au niveau du caillot par l’intermédiaire d’un microcathéter (Fig 5). Nous traitons à Nancy 200 anévrismes par an